Основен концепт
Парентералната исхрана (ПН) е снабдување со исхрана од интравенска инфузија како нутритивна поддршка пред и по операцијата и за критично болни пациенти. Целата исхрана се обезбедува парентерално, наречена тотална парентерална исхрана (ТПН). Патиштата на парентерална исхрана вклучуваат периферна интравенска исхрана и централна интравенска исхрана. Парентералната исхрана (ПН) е интравенозно снабдување со хранливи материи потребни на пациентите, вклучувајќи калории (јаглехидрати, масни емулзии), есенцијални и неесенцијални аминокиселини, витамини, електролити и елементи во трагови. Парентералната исхрана е поделена на целосна парентерална исхрана и делумна дополнителна парентерална исхрана. Целта е да им се овозможи на пациентите да го одржат нутритивниот статус, зголемувањето на телесната тежина и заздравувањето на раните дури и кога не можат да јадат нормално, а малите деца можат да продолжат да растат и да се развиваат. Интравенозните инфузиски патишта и техниките на инфузија се неопходни гаранции за парентерална исхрана.
Индикации
Основните индикации за парентерална исхрана се оние со гастроинтестинална дисфункција или инсуфициенција, вклучувајќи ги и оние на кои им е потребна домашна парентерална нутритивна поддршка.
Значителен ефект
1. Гастроинтестинална опструкција
2. Апсорпциска дисфункција на гастроинтестиналниот тракт: ① Синдром на кратко црево: обемна ресекција на тенкото црево >70%~80%; ② Заболување на тенкото црево: заболување на имунолошкиот систем, цревна исхемија, повеќекратни цревни фистули; ③ Радијационен ентеритис, ④ Тешка дијареја, неподносливо сексуално повраќање > 7 дена.
3. Тежок панкреатит: Прва инфузија за спасување од шок или MODS, откако виталните знаци ќе се стабилизираат, ако цревната парализа не е елиминирана и ентералната исхрана не може целосно да се толерира, тоа е индикација за парентерална исхрана.
4. Висока катаболна состојба: обемни изгореници, тешки повреди од соединенија, инфекции итн.
5. Тешка неухранетост: Неухранетоста предизвикана од недостаток на протеини и калории често е придружена со гастроинтестинална дисфункција и не може да се толерира ентерална исхрана.
Поддршката е валидна
1. Периоперативен период на голема операција и траума: Нутритивната поддршка нема значаен ефект врз пациентите со добра нутритивна состојба. Напротив, може да ги зголеми компликациите од инфекција, но може да ги намали постоперативните компликации кај пациенти со тешка неухранетост. На пациентите со тешка неухранетост им е потребна нутритивна поддршка 7-10 дена пред операцијата; за оние за кои се очекува да не успеат да ја обноват гастроинтестиналната функција во рок од 5-7 дена по големата операција, парентералната нутритивна поддршка треба да се започне во рок од 48 часа по операцијата сè додека пациентот не може да има соодветна исхрана. Ентерална исхрана или внес на храна.
2. Ентерокотански фистули: Под услов на контрола на инфекцијата и соодветна и правилна дренажа, нутритивната поддршка може да овозможи повеќе од половина од ентерокотанските фистули сами да се излекуваат, а дефинитивната хируршка интервенција стана последен третман. Парентералната нутритивна поддршка може да го намали лачењето на гастроинтестинална течност и протокот на фистула, што е корисно за контрола на инфекцијата, подобрување на нутритивниот статус, подобрување на стапката на излекување и намалување на хируршките компликации и смртноста.
3. Воспалителни заболувања на цревата: Кронова болест, улцерозен колитис, цревна туберкулоза и други пациенти кои се во активна фаза на болеста или се комплицирани со абдоминален апсцес, цревна фистула, интестинална опструкција и крварење итн., парентералната исхрана е важен метод на лекување. Може да ги ублажи симптомите, да ја подобри исхраната, да го одмори цревниот тракт и да го олесни обновувањето на цревната слузница.
4. Пациенти со тежок степен на неухранетост со тумор: За пациенти со губење на телесна тежина ≥ 10% (нормална телесна тежина), треба да се обезбеди парентерална или ентерална нутритивна поддршка 7 до 10 дена пред операцијата, сè до ентерална исхрана или враќање на исхрана по операцијата.
5. Инсуфициенција на важни органи:
① Црнодробна инсуфициенција: пациентите со цироза на црниот дроб се во негативна нутритивна рамнотежа поради недоволен внес на храна. За време на периоперативниот период на цироза на црниот дроб или тумор на црниот дроб, хепатална енцефалопатија и 1 до 2 недели по трансплантацијата на црниот дроб, на оние кои не можат да јадат или да примаат ентерална исхрана треба да им се даде парентерална исхрана.
② Бубрежна инсуфициенција: акутна катаболна болест (инфекција, траума или откажување на повеќе органи) во комбинација со акутна бубрежна инсуфициенција, хронична бубрежна инсуфициенција, пациенти на дијализа со неухранетост и потреба од парентерална нутритивна поддршка бидејќи не можат да јадат или да примаат ентерална исхрана. За време на дијализата за хронична бубрежна инсуфициенција, парентерална нутритивна смеса може да се инфузира за време на интравенска трансфузија на крв.
③ Срцева и белодробна инсуфициенција: често комбинирана со мешана протеинско-енергетска неухранетост. Ентералната исхрана ја подобрува клиничката состојба и гастроинтестиналната функција кај хронична опструктивна белодробна болест (ХОББ) и може да им користи на пациентите со срцева слабост (недостасуваат докази). Идеалниот сооднос на гликоза и масти кај пациенти со ХОББ сè уште не е утврден, но соодносот на мастите треба да се зголеми, вкупната количина на гликоза и брзината на инфузија треба да се контролираат, треба да се обезбедат протеини или аминокиселини (најмалку 1g/kg.d) и треба да се користи доволно глутамин кај пациенти со критична белодробна болест. Корисно е за заштита на алвеоларниот ендотел и лимфоидното ткиво поврзано со цревата и намалување на белодробните компликации. ④Воспалителна адхезивна цревна опструкција: периоперативната парентерална нутритивна поддршка во тек на 4 до 6 недели е корисна за обновување на цревната функција и олеснување на опструкцијата.
Контраиндикации
1. Оние со нормална гастроинтестинална функција, кои се прилагодуваат на ентерална исхрана или ја обновуваат гастроинтестиналната функција во рок од 5 дена.
2. Неизлечиви, без надеж за преживување, пациенти на умирање или во неповратна кома.
3. Оние на кои им е потребна итна операција и не можат да спроведат нутритивна поддршка пред операцијата.
4. Потребно е да се контролира кардиоваскуларната функција или тешките метаболички нарушувања.
Нутритивен пат
Изборот на соодветниот пат на парентерална исхрана зависи од фактори како што се историјата на васкуларни пункции на пациентот, венската анатомија, статусот на коагулација, очекуваното времетраење на парентералната исхрана, установата за нега (хоспитализиран или не) и природата на основната болест. За хоспитализирани пациенти, краткорочната периферна венска или централна венска интубација е најчестиот избор; за пациенти со долготраен третман во неболнички услови, најчесто се користат периферна венска или централна венска интубација или поткожни инфузиони кутии.
1. Периферен интравенски парентерален нутритивен пат
Индикации: ① Краткотрајна парентерална исхрана (<2 недели), осмотски притисок на хранливиот раствор помал од 1200mOsm/LH2O; ② Контраиндикација или неизводливост на централен венски катетер; ③ Инфекција на катетерот или сепса.
Предности и недостатоци: Овој метод е едноставен и лесен за имплементација, може да избегне компликации (механички, инфекција) поврзани со централна венска катетеризација и лесно е рано да се открие појавата на флебитис. Недостаток е што осмотскиот притисок на инфузијата не треба да биде превисок и потребна е повторена пункција, што е склоно кон флебитис. Затоа, не е погоден за долготрајна употреба.
2. Парентерална исхрана преку централна вена
(1) Индикации: парентерална исхрана повеќе од 2 недели и осмотски притисок на хранливиот раствор повисок од 1200mOsm/LH2O.
(2) Пат на катетеризација: преку внатрешната југуларна вена, субклавијалната вена или периферната вена на горниот екстремитет до горната шуплива вена.
Предности и недостатоци: Катетерот за субклавијална вена е лесен за движење и одржување, а главната компликација е пневмотораксот. Катетеризацијата преку внатрешната југуларна вена го ограничила југуларното движење и преврските, и резултирала со малку повеќе компликации од локален хематом, повреда на артериите и инфекција на катетерот. Периферна вена-централна катетеризација (PICC): Скапоцената вена е поширока и полесна за вметнување од цефаличната вена, што може да избегне сериозни компликации како што е пневмоторакс, но ја зголемува инциденцата на тромбофлебитис и интубациска дислокација и тежината на операцијата. Несоодветни парентерални нутритивни патишта се надворешната југуларна вена и феморалната вена. Првата има висока стапка на погрешно позиционирање, додека втората има висока стапка на инфективни компликации.
3. Инфузија со поткожно вграден катетер преку централен венски катетер.
Систем за исхрана
1. Парентерална исхрана на различни системи (сериски шишиња со повеќе шишиња, се-во-едно и дијафрагмални кеси):
① Сериско пренесување со повеќе шишиња: Повеќе шишиња со хранлив раствор може да се мешаат и сериски да се пренесуваат преку „тронасочна“ или Y-форма на инфузија цевка. Иако е едноставно и лесно за имплементација, има многу недостатоци и не треба да се препорачува.
②Вкупен хранлив раствор (TNA) или сè-во-едно (AIl-во-едно): Технологијата на асептичко мешање на вкупниот хранлив раствор е да се комбинираат сите дневни состојки за парентерална исхрана (гликоза, масна емулзија, аминокиселини, електролити, витамини и елементи во трагови) измешани во кеса, а потоа да се внесат во инфузија. Овој метод го прави внесувањето парентерална исхрана поудобно, а истовременото внесување на различни хранливи материи е посоодветно за анаболизам. Завршна обработка Бидејќи пластификаторот растворлив во масти на кесите од поливинил хлорид (PVC) може да предизвика одредени токсични реакции, поливинил ацетат (EVA) се користи како главна суровина за кесите за парентерална исхрана во моментов. За да се обезбеди стабилноста на секоја компонента во растворот од TNA, подготовката треба да се изврши по наведениот редослед (видете Поглавје 5 за детали).
③ Мембранска кеса: Во последниве години, во производството на готови кеси со раствор за парентерална исхрана се користат нови технологии и нови материјали од пластика (полиетилен/полипропилен полимер). Новиот производ со целосен хранлив раствор (кеса со две комори, кеса со три комори) може да се чува на собна температура 24 месеци, избегнувајќи го проблемот со загадувањето на хранливиот раствор подготвен во болница. Може побезбедно и попогодно да се користи за парентерална инфузија на исхрана преку централна вена или периферна вена кај пациенти со различни нутритивни потреби. Недостаток е што не може да се постигне индивидуализација на формулата.
2. Состав на раствор за парентерална исхрана
Според нутритивните потреби и метаболичкиот капацитет на пациентот, формулирајте го составот на хранливите препарати.
3. Специјална матрица за парентерална исхрана
Современата клиничка исхрана користи нови мерки за понатамошно подобрување на нутритивните формулации со цел да се подобри толеранцијата кај пациентите. За да се задоволат потребите од нутритивна терапија, за посебни пациенти се обезбедуваат посебни нутритивни супстрати за подобрување на имунолошката функција на пациентот, подобрување на функцијата на цревната бариера и подобрување на антиоксидантниот капацитет на телото. Новите посебни нутритивни препарати се:
① Масна емулзија: вклучувајќи структурирана масна емулзија, масна емулзија со долг синџир, масна емулзија со среден синџир и масна емулзија богата со омега-3 масни киселини, итн.
② Препарати на аминокиселини: вклучувајќи аргинин, глутамин дипептид и таурин.
Табела 4-2-1 Потреби за енергија и протеини кај хируршки пациенти
Состојба на пациентот енергија Kcal/(kg.d) протеини g/(kg.d) NPC: N
Нормално-умерена неухранетост 20~250,6~1,0150:1
Умерен стрес 25~301,0~1,5120:1
Висок метаболички стрес 30~35 1,5~2,0 90~120:1
Горење 35~40 2,0~2,5 90~120: 1
NPC: N однос на непротеински калории и азот
Парентерална нутритивна поддршка за хронични заболувања на црниот дроб и трансплантација на црн дроб
Непротеинска енергија Kcal/(kg.d) протеин или аминокиселина g/(kg.d)
Компензирана цироза25~35 0,6~1,2
Декомпензирана цироза 25~35 1,0
Хепатална енцефалопатија 25~35 0,5~1,0 (зголемување на односот на аминокиселините со разгранет ланец)
25~351,0~1,5 по трансплантација на црн дроб
Прашања што бараат внимание: Обично се претпочита орална или ентерална исхрана; доколку не се толерира, се користи парентерална исхрана: енергијата е составена од гликоза [2 g/(kg.d)] и емулзија на масти со средно долг ланец [1 g/(kg.d)], мастите сочинуваат 35~50% од калориите; изворот на азот е обезбеден од сложени аминокиселини, а хепаталната енцефалопатија го зголемува процентот на аминокиселини со разгранети ланци.
Парентерална нутритивна поддршка за акутна катаболна болест комплицирана со акутна бубрежна инсуфициенција
Непротеинска енергија Kcal/(kg.d) протеин или аминокиселина g/(kg.d)
20~300,8~1,21,2~1,5 (пациенти на дневна дијализа)
Прашања што бараат внимание: Обично се претпочита орална или ентерална исхрана; доколку не се толерира, се користи парентерална исхрана: енергијата е составена од гликоза [3~5 g/(kg.d)] и масна емулзија [0,8~1,0 g/(kg.d)]; неесенцијалните аминокиселини (тирозин, аргинин, цистеин, серин) кај здрави луѓе во овој период стануваат условно есенцијални аминокиселини. Треба да се следат шеќерот во крвта и триглицеридите.
Табела 4-2-4 Препорачана дневна количина на вкупна парентерална исхрана
Енергија 20~30Kcal/(kg.d) [Вода 1~1,5ml на 1Kcal/(kg.d)]
Гликоза 2~4 г/(кг.д) Масти 1~1,5 г/(кг.д)
Содржина на азот 0,1~0,25 g/(kg.d) Аминокиселина 0,6~1,5 g/(kg.d)
Електролити (просечни дневни потреби за парентерална исхрана кај возрасни) Натриум 80~100 mmol Калиум 60~150 mmol Хлор 80~100 mmol Калциум 5~10 mmol Магнезиум 8~12 mmol Фосфор 10~30 mmol
Витамини растворливи во масти: A2500IUD100IUE10mgK110mg
Витамини растворливи во вода: B13mgB23.6mgB64mgB125ug
Пантотенска киселина 15 мг Ниацинамид 40 мг Фолна киселина 400 μgC 100 мг
Елементи во трагови: бакар 0,3 мг јод 131 μg цинк 3,2 мг селен 30~60 μg
Молибден 19 μg Манган 0,2~0,3 мг Хром 10~20 μg Железо 1,2 мг
Време на објавување: 19 август 2022 година